Grossesse extra utérine
Il s’agit d’une grossesse ectopique, c’est-à-dire qui s’est implantée hors de l’utérus.
Cela arrive pour 1% des grossesses, on la retrouve alors au niveau d’une trompe, de l’ovaire, du col ou dans la cavité abdominale.
Attention, dans les traitements pour infertilité (stimulation ovulation, insémination ou transfert de 2 embryons en FIV), c’est plus fréquent (4%) et on peut retrouver l’association d’une grossesse intra-utérine à une grossesse extra-utérine.
C’est la 1ère cause de mortalité maternelle au premier trimestre de la grossesse.
Pourquoi cela arrive ?
La fécondation de l’ovule par le spermatozoïde a lieu habituellement dans la partie distale d’une trompe, puis sous l’effet de la contractilité de celle-ci, l’embryon migre vers l’utérus pour s’y implanter. Si la trompe présente une anomalie de perméabilité ou de mobilité, un obstacle, un rétrécissement, l’embryon ne s’installera pas au bon endroit.
Quels sont les facteurs de risque ? (pour la moitié des femmes on retrouve)
- Antécédent de maladie sexuellement transmissible (Chlamydiae Trachomatis, Mycoplasme Hominis, Gonocoque), parfois passée inaperçue ou de salpingite (infection des trompes)
- ATCD de curetage ou d’IVG par aspiration
- Le tabagisme, qui réduit la mobilité des cils situés dans les trompes utérines
- Antécédent de grossesse extra-utérine ;
- Antécédent de chirurgie pelvienne, des trompes ou d’adhérences péritonéales ;
- Exposition in utero au Distilbène
- Traitement de stimulation de l’ovulation (FIV, ICSI) ;
- Endométriose
- Pilule contraceptive micro progestative, pilule du lendemain (pas le stérilet)
Symptômes, parfois aucun ou sinon
- Retard de règles, saignements marron/sépia peu abondants ou règles d’aspect et abondance inhabituels
- Malaise
- Douleur pelvienne d’un côté, brutale en coup de poignard pouvant irradier vers l’épaule
- Forme qui peut simuler une fausse couche spontanée, avec l’expulsion de nombreux débris
Différentes évolutions possibles
- En l’absence de traitement le risque est la rupture de la trompe utérine (ou de l’ovaire ou du col etc.) avec des signes d’hémorragie interne et d’un état de choc
- La grossesse peut aussi être avortée dans la cavité péritonéale où elle peut soit se résorber, soit s’enkyster, soit se greffer sur un organe de voisinage et poursuivre son évolution (ovaire, intestin grêle, côlon, péritoine etc…).
Diagnostic
L’examen clinique n’étant pas très fiable en ce cas, il est prudent au moindre doute de faire un dosage de β-HCG sanguins et une échographie pelvienne en urgence, souvent répétés à quelques jours d’intervalles
- La prise de sang confirme la présence d’une grossesse, sans indiquer son siège, ni son évolutivité. Lors d’une grossesse normalement évolutive, le taux des β-HCG plasmatiques double toutes les 48 heures au début. S’il chute c’est en faveur d’une fausse couche quel qu’en soit le lieu. S’il stagne cela oriente vers une GEU ou vers une grossesse arrêtée, sans indiquer son siège (intra ou extra-utérin). Attention, étant donné que ce sont les cellules de l’entourage de l’embryon qui secrètent l’hormone, le doublement n’exclut rien
- L’échographie endovaginale permet de visualiser une grossesse normale dès 800 – 1000 mUI/ml (soit 3 semaines de grossesse) ou 1500-2000 pour une grossesse multiple. En cas de GEU on verra :
- Soit des signes indirects : un utérus vide, un pseudo sac gestationnel (image construite par le sang présent dans l’utérus) ; une collection sanguine dans une trompe (hématosalpinx retrouvé dans 80 % des cas) ou dans le cul de sac de Douglas (région située derrière l’utérus) ou dans le péritoine dont la taille sera un facteur de gravité
- Soit des signes directs : présence d’un sac gestationnel extra-utérin, parfois avec une vésicule ombilicale ou un embryon mort ou vivant (dans 10 à 20 % des cas)
Traitement
Il a lieu durant une hospitalisation afin d’assurer une bonne surveillance.
Il sera médical ou chirurgical fonction de la localisation et de l’avancement de la grossesse.
- Traitement médical : Méthotrexate intra-musculaire :
Lorsque la grossesse est débutante (taux de β-HCG inférieur à 5000), que l’abdomen est souple, peu douloureux, que l’échographie retrouve une masse de moins de 5cm de diamètre, le médicament interrompt le développement de l’œuf, une 2ème injection complémentaire est possible.
La surveillance par dosages répétés de β-HCG jusqu’à ce qu’il devienne négatif est indispensable.
Il faudra attendre 3 mois après cela pour une nouvelle grossesse, le Méthotrexate est tératogène
- Traitement chirurgical :
Lorsque la grossesse est plus avancée, s’il existe des risques d’hémorragie interne.
Si la trompe atteinte n’est pas abimée, on aura une action conservatrice, c’est-à-dire incision de la trompe (salpingotomie), évacuation de la grossesse et réparation sous coelioscopie.
Si la trompe est abimée ou rompue, on aura une action radicale, c’est-à-dire son ablation (salpingectomie) sous coelioscopie toujours.
Si l’hémorragie est importante, une intervention chirurgicale classique par laparotomie (en « ouvrant le ventre ») sera nécessaire.
Après ?
Le risque de récidive est d’environ 10 à 20 % que le traitement ait été conservateur ou radical, il dépend de l’état de la trompe controlatérale et d’autres facteurs habituels.
Il est donc justifié de surveiller de près toute nouvelle grossesse (qui survient dans 50% des cas) par prise de sang et échographie.